🐸 Xảy Ra Sai Sót

Flash crash là một sự kiện xảy ra trong thị trường chứng khoán điện tử. Trong đó, các sai sót xảy ra gây các ảnh hưởng nghiệm trọng. Việc rút lệnh cổ phiếu nhanh chóng đã khuếch đại sự tụt giá chứng khoán. Khi đó, nhiều nhà đầu tư lựa chọn bán ra các chứng khoán Gian lận là sai sót do cố ý gây ra, như: thu tiền của người mua hàng không nộp quỹ mà sử dụng cho cá nhân; lấy tiền công quỹ, hàng tồn kho sử dụng cho cá nhân, cố tình hạch toán sai để làm sai lệch sổ sách… 1.2 Các loại sai sót Căn cứ vào thời điểm phát hiện, sai sót kế toán được chia thành sai sót phát sinh ở kỳ hiện tại và sai sót của kỳ trước. Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure). Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí "mũi nhọn" sẽ bị phê bình, công kích. 1. Sai sót trong sử dụng thuốc là gì? Sai sót trong sử dụng thuốc (SST - tên tiếng Anh là medication error) là những sai sót có thể phòng ngừa được, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân.. Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210.000 người Mỹ đã tử vong mỗi năm do hậu quả trực (d) Cân nhắc khả năng xảy ra sai sót, kể cả khả năng xảy ra nhiều sai sót, và liệu sai sót tiềm tàng đó có dẫn đến sai sót trọng yếu hay không. Rủi ro phải đặc biệt lưu ý khi kiểm toán . 27. Tương tự, khi thực hiện các thử nghiệm cơ bản, kiểm toán viên có thể phát hiện ra các sai sót về số liệu hoặc các sai sót có tần suất xảy ra lớn hơn so với dự kiến của kiểm toán viên khi đánh giá rủi ro. Trong những tình huống như vậy, việc đánh giá rủi ro có thể l1KC. Rủi ro có sai phạm trọng yếu tiếng Anh Risk of material misstatement là rủi ro khi báo cáo tài chính chứa đựng những sai phạm trọng yếu trước khi kiểm toán. Hình minh hoạ Nguồn icasRủi ro có sai phạm trọng yếu Khái niệmRủi ro có sai phạm trọng yếu trong tiếng Anh được gọi là risk of material ro có sai phạm trọng yếu là rủi ro khi báo cáo tài chính chứa đựng những sai phạm trọng yếu trước khi kiểm toán. Bộ phận cấu thànhDo đó, rủi ro có sai phạm trọng yếu bao gồm hai bộ phận rủi ro tiềm tàng và rủi ro kiểm soát. Nếu xem xét rủi ro có sai phạm trọng yếu thì dễ dàng giúp kiểm toán viên xác định nội dung, lịch trình, phạm vi của các thủ tục kiểm toán cần thực hiện để thu thập đầy đủ bằng chứng kiểm toán thích hợp. Do đó, kiểm toán viên cần xem xét từng bộ phận cấu thành rủi ro có sai phạm trọng yếu như sau- Rủi ro tiềm tàng Inherent Risk – IRTheo VSA 200, "Rủi ro tiềm tàng là rủi ro tiềm ẩn, vốn có, do khả năng cơ sở dẫn liệu của một nhóm giao dịch, số dư tài khoản hay thông tin thuyết minh có thể chứa đựng sai sót trọng yếu, khi xét riêng lẻ hay tổng hợp lại, trước khi xem xét đến bất kì kiểm soát nào có liên quan".Như vậy, rủi ro tiềm tàng là khả năng có thể có những sai lệch trọng yếu trong báo cáo tài chính bắt nguồn từ hoạt động hay môi trường kinh doanh, hoặc do bản chất của khoản mục hay nghiệp vụ, trước khi xem xét đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ. Kiểm toán viên không tạo ra và cũng không kiểm soát rủi ro tiềm tàng, họ chỉ có thể đánh giá Rủi ro Kiểm soát Control Risk – CRTheo VSA 200, "Rủi ro kiểm soát là rủi ro xảy ra sai sót trọng yếu, khi xét riêng lẻ hay tổng hợp lại, đối với cơ sở dẫn liệu của một nhóm giao dịch, số dư tài khoản hay thông tin thuyết minh mà kiểm soát nội bộ của đơn vị không thể ngăn chặn hoặc không phát hiện và sửa chữa kịp thời".Như vậy rủi ro kiểm soát là khả năng có sai sót nghiêm trọng hoặc những điểm bất thường mà hệ thống kiểm soát nội bộ không phát hiện, hoặc không ngăn chặn được. Chẳng hạn, một hệ thống kiểm soát nội bộ tốt vẫn dễ gặp sai sót khi hệ thống được xây dựng quá phức tạp, lại luân chuyển nhân sự quá nhiều, hoặc thiếu đào tạo nhân viên...Kiểm toán viên chỉ có thể đánh giá được rủi ro kiểm soát thông qua việc đánh giá tính hiệu lực của hệ thống kiểm soát nội bộ mà kiểm toán viên không thể tạo ra rủi ro kiểm soát.Tài liệu tham khảo Các khái niệm cơ bản thuộc nội dung kiểm toán, ĐH Kinh tế Quốc dân Thể thao Trong nước Thứ năm, 27/4/2023, 2235 GMT+7 Liên đoàn Võ thuật tổng hợp Việt Nam nhận lỗi vì để xảy ra sai sót trong trận đấu giữa Trần Ngọc Lượng và Robson Oliveira ở sự kiện Lion Championship 05, đồng thời kỷ luật ba trọng tài chấm điểm trận này. Robson Oliveira ngơ ngác khi trọng tài tuyên bố Trần Ngọc Lượng thắng cuộc. Ảnh Lion Championship Hôm 26/4, Liên đoàn Võ thuật tổng hợp Việt Nam VMMAF tổ chức cuộc họp chuyên môn đánh giá và xử lý sai phạm với sự kiện LionChampionship 05 LC05 diễn ra ngày 22/4 tại Nhà thi đấu Rạch Miễu, TP HCM. Sau khi xem lại băng hình, lắng nghe các báo cáo, ý kiến chuyên môn, ban tổ chức nhận định có sai sót trong việc chấm kết quả trận đấu giữa Trần Ngọc Lượng và võ sĩ Robson Oliveira ở hạng B, nội dung 60 kg nam. VMMAF quyết định kỷ luật ba trọng tài tham gia chấm điểm trận này, gồm Ngô Quốc Thắng, Trần Trung Nghĩa và Trần Đăng đó, hai trọng tài Ngô Quốc Thắng và Trần Trung Nghĩa bị đình chỉ công tác đến hết mùa giải Lion Championship 2023. Trọng tài Nguyễn Đăng Khoa bị cấm làm nhiệm vụ ở ba sự kiện thi đấu tiếp theo của Lion Championship 2023 gồm LC06, LC07 và nhận định sai sót trên không phải do tiêu cực mà đến từ trình độ chuyên môn và lỗi nhận định của cá nhân các trọng tài. Ban tổ chức có kế hoạch đưa Trần Ngọc Lượng và Robson Oliveira lên thi đấu hạng A từ sự kiện tiếp theo của Lion Championship 2023, đồng thời sớm sắp xếp lịch tái đấu cho hai võ đoàn nghiêm túc kiểm điểm thiếu sót trong công tác quản lý, điều phối và phân công trọng tài. Trong thời gian tới, VMMAF sẽ tập trung công tác đào tạo, phát triển, nâng cao trình độ, chuyên môn, nghiệp vụ cho lực lượng trọng tài quốc gia. Ban tổ chức gửi lời xin lỗi hai võ sĩ và các CLB trực tiếp bị ảnh hưởng vì sự cố so tài giữa Trần Ngọc Lượng và Robson Oliveira thu hút nhiều sự chú ý trong sự kiện LC05 tối 22/4 bởi đây là hai võ sĩ hàng đầu Việt Nam và Brazil. Trong ba hiệp kéo dài 9 phút, Oliveira chiếm ưu thế với những đòn vật và đấm hiệu quả hơn. Tuy nhiên chung cuộc, hai trong số ba trọng tài chấm điểm Ngọc Lượng cao hơn 29-28, 29-28, 28-29. Việc bị xử thua khiến Robson Oliveira ngơ ngác, không hiểu chuyện gì xảy ra. Trong khi đó, Ngọc Lượng cũng không mấy vui vẻ khi được công bố là người chiến thắng. Ngay sau đó, Oliveira cùng êkíp bỏ về, không ở lại theo dõi trận đấu còn lại và nghe ban tổ chức công bố giải 'Fight of the Night' Trận đấu hay nhất đêm. Giải thưởng này được trao cho chính Ngọc Lượng và Oliveira nhưng võ sĩ Brazil không có mặt nhận phần thưởng 10 triệu đồng từ ban tổ chức. Ngày 9/6, TAND tiếp tục phần xét hỏi tại phiên tòa xét xử sơ thẩm 67 bị cáo trong vụ sai phạm xảy ra tại Công ty CP Phát triển nhà Thủ Đức Thuduc House, Cục Thuế và các đơn vị cáo Nguyễn Thị Bích Hạnh 54 tuổi, cựu Phó Cục trưởng Cục Thuế bị truy tố về tội vi phạm quy định về quản lý tài sản Nhà nước gây thất thoát, lãng phí, theo khoản 3, Điều 219 Bộ luật Hình sự, có khung hình phạt từ 10 - 20 năm cáo Nguyễn Thị Bích Hạnh tại phiên lời HĐXX trong phiên toà chiều nay, bị cáo Hạnh thừa nhận cáo trạng nêu về hành vi của bị cáo là đúng và cho rằng, trong công việc luôn giải quyết theo lương tâm, trách nhiệm, không vụ với hồ sơ hoàn thuế của Thuduc House cũng như các hồ sơ hoàn thuế khác mà bị cáo Hạnh phải giải quyết, trong bối cảnh công việc quá nhiều, nên làm cho bị cáo có một số sai sót chủ quan."Lúc đó, bị cáo được phân công quá nhiều công việc, lại còn đi học, nên đã để xảy ra sơ suất, mong HĐXX xem xét", bị cáo Hạnh cáo Nguyễn Thị Bích Hạnh với vai trò, nhiệm vụ là Phó Cục trưởng Cục Thuế có trách nhiệm giải quyết hoàn thuế đối với Thuduc House từ kỳ tháng 3/ với 15 bộ hồ sơ đề nghị hoàn thuế của Thuduc House thuộc diện hoàn thuế trước, kiểm tra sau từ tháng 4/2018 - 6/2019, bị cáo Hạnh được báo cáo các dấu hiệu rủi ro về thuế nhưng không chỉ đạo các bộ phận tiến hành xác minh, không chỉ đạo trao đổi giải quyết giữa các bộ phận khi có ý kiến chưa thống cáo Hạnh đã bỏ qua các dấu hiệu rủi ro mà cán bộ, lãnh đạo Phòng Kê khai - Kế toán thuế và Phòng Pháp chế đã trình. Bị cáo không chỉ đạo kiểm tra, thanh tra kịp thời, không chờ kết luận thanh tra, kiểm tra để quyết định việc hoàn thuế; trực tiếp ký duyệt 14 phiếu đề xuất hoàn thuế và đề xuất bổ sung do Phòng Kê khai - Kế toán thuế trình… Hậu quả, gây thất thoát hơn 331 tỷ trình điều tra, bị cáo Hạnh khai nhận ký duyệt các phiếu đề xuất, phiếu thẩm định và các quyết định hoàn thuế cho Thuduc House như đã nêu trên, thừa nhận đã thiếu sót không thực hiện đúng các quy định, quy trình thủ tục giải quyết hồ sơ hoàn cáo trạng, từ năm 2016 - 2020, Trịnh Tiến Dũng đang trốn truy nã với vai trò là chủ mưu cầm đầu, chỉ đạo các đồng phạm dùng thủ đoạn gian dối thông qua sản xuất, sử dụng hàng giả, hàng nhái, hàng đã qua sử dụng thực hiện việc mua bán hàng hóa lòng vòng, nâng giá lên nhiều lần, sử dụng giấy tờ giả, giấy tờ không hợp pháp của cơ quan Nhà nước vào việc thành lập, sử dụng các công ty “ma”; thực hiện các thủ tục mua bán, xuất khẩu hàng hóa, lập hồ sơ để các công ty như Thuduc House, Sài Gòn Tây Nam và Hoàng Nam Anh mua linh kiện điện tử của các công ty do ông Dũng thành khi nhận được tiền từ các công ty Thuduc House, Sài Gòn Tây Nam và Hoàng Nam Anh, ông Trịnh Tiến Dũng đã chỉ đạo chuyển tiền lòng vòng vào các tài khoản của tổ chức, cá nhân, rút toàn bộ 538 tỷ đồng tiền thuế giá trị gia tăng để chiếm cáo Nguyễn Thị Bích Hạnh đã trực tiếp ký duyệt đề xuất hoàn thuế, quyết định hoàn thuế giá trị gia tăng và 15 lệnh hoàn trả khoản thu ngân sách cho Thuduc House, gây thất thoát 331 tỷ ra, 3 bị cáo là Đào Thị Nga cựu cán bộ Chi cục Thuế quận 1, Nguyễn Phương Nam cựu cán bộ Chi cục Thuế quận 3 và Ngô Huỳnh Lũy cựu cán bộ Chi cục Thuế quận 5 đã nhận hối lộ trên 7,3 tỷ vụ án còn có 7 cán bộ hải quan Cửa khẩu cảng Sài Gòn khu vực I thuộc Hải quan đã không thực hiện đúng nhiệm vụ được giao, cập nhật thông tin lên hệ thống để thông quan cho các lô hàng và không phát hiện được hành vi buôn lậu của Trịnh Tiến Dũng và đồng phạm. Bổ ích Xúc động Sáng tạo Độc đáo Theo NCDSL Báo cáo “Có sai lầm mới là con người”To Err Is Human của Viện y tế Mỹ đã nhấn mạnh vấn đề hàng đầu là sai sót trong y khoa và các nguy cơ của nó đối với sự an toàn của bệnh nhân, cũng như các sự cố y khoa có thể phòng ngừa được. Có một lượng lớn công cụ, hệ thống, phương pháp hỗ trợ thực hiện khám chữa bệnh một cách an toàn. Các công cụ phân tích có thể cung cấp những đánh giá hữu hiệu để xác định nguyên nhân dẫn đến sai sót. Hiểu được nguyên nhân gây ra sai sót và thất bại hết sức quan trọng, vận dụng hiểu biết đó để thay đổi quy trình có ý nghĩa quyết định để đạt được sự hoàn thiện. Việc thiết kế các hệ thống trong đó con người khó làm sai và dễ làm đúng được xem như là điều cốt lõi để giảm thiểu nguy cơ. Các phương pháp thích hợp nhằm cải thiện mức độ an toàn và tin cậy của các quy trình rất nhiều, trong đó có thể kể đến một số phương pháp dưới đây Giảm thiểu sự phụ thuộc vào trí nhớ bằng việc số hoá và các nguồn tham khảodễ tiếp cận. Đơn giản hoáthông qua việc giảm bớt các bước không cần thiết cũng như sự can thiệp của con người trong quy trình. Tiêu chuẩn hoáđể giảm thiểu chồng chéo, sai khác, dư thừa. Áp dụng các quy tắc và nghĩa vụ bắt buộcđể loại bỏ hành vi không mong muốn và đảm bảo các hành vi mong muốn. Sử dụng các giao thức và quy trình kiểm tramột cách cẩn thận. Cải tiến việc truy cập thông tintrong giai đoạn chăm sóc. Giảm thiểu sự phụ thuộc vào ý thức cảnh giác bằng cảnh bảo tự động và kiểm tra định kỳ. Áp dụng việc tự động hoámột cách cẩn trọng để tránh việc hình thành các sai sót mới, sự tự mãn của nhân viên y tế và đảm bảo trách nhiệm cá nhân. Sai sót – Một vấn đề hệ thống Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của tổ chức sinh ra nó. Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực active failure. Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích. Việc chú ý tới mũi nhọn được gọi là “tiếp cận con người” person appoach,vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân. Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên. Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại. Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” systems approach để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót. Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng của tình trạng tiềm tàng latent conditions sâu hơn bị bỏ qua. Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả. Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ. Hình 3-1Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ Swiss cheesevề rủi ro, phòng ngừa, rào cản và đường đi của sự cố có thể gây hại. Nguồn Reason J. The human error. BMJ. 2000;320768–770. Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp. Thất bại hiệu lực có thể được tượng trưng bằng những lỗ mới được tạo ra. Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra. Có rất nhiều cấp độ tạo nên hệ thống chăm sóc y tế, mỗi cấp độ có thể cung cấp một khung tham khảo để nhận diện yếu tố tiềm tàng nguy cơ gây hại đến bệnh nhân Bảng 3-1. Bảng Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và góp phần gây ra sự cố Nhóm Yếu tố Ví dụ về các vấn đề góp phần gây sai sót Cơ chế Bối cảnh luật pháp Môi trường pháp lý về y tế Các vấn đề về an toàn không được các cấp quản lý ưu tiên; các vấn đề không được pháp luật cho phép thảo luận công khai, dẫn đến các sự cố không được rút kinh nghiệm Tổ chức và quản lý Nguồn lực và rào cản tài chính Tiêu chuẩn và mục đích của chính sách Ý thức về an toàn và các ưu tiên Các bậc quản lý cao cấp thiếu chú trọng đến vấn đề an toàn; chính sách không phù hợp dẫn đến thiếu sự phân cấp nhân sự Môi trường làm việc Các cấp nhân sự và hỗn hợp các kỹ năng Phân chia khối lượng công việc và ca trực Thiết kế, bảo trì và hiệu lực của thiết bị Sự hỗ trợ về hành chính và quản lý Khối lượng công việc lớn dẫn đến kiệt sức; khó tiếp cận các thiết bị thiết yếu; thiếu sự hỗ trợ hành chính dẫn đến giảm thời gian tiếp xúc bệnh nhân Nhóm Giao tiếp bằng lời nói Giao tiếp bằng văn bản Giám sát và tinh thần tương trợ Khả năng lãnh đạo nhóm Giám sát nhân viên cấp dưới không sát sao; giao tiếp kém hiệu quả giữa các chuyên khoa; nhân viên cấp thấp ngại xin hỗ trợ Từng cá nhân nhân viên Kiến thức và kỹ năng Thái độ và nỗ lực Sức khoẻ thể chất và tinh thần Thiếu kiến thức và kinh nghiệm; kiệt sức và căng thẳng kéo dài Công việc Tính sẵn có và việc sử dụng các hướng dẫn Tính sẵn có và độ chính xác của kết quả xét nghiệm Không có hoặc chậm có kết quả xét nghiệm; thiếu hướng dẫn và phác đồ rõ ràng Bệnh nhân Mức độc phức tạp và nghiêm trọng của tình trạng bệnh Ngôn ngữ và khả năng giao tiếp Tính cách và bối cảnh xã hội Tình trạng nguy kịch; rào cản ngôn ngữ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế Nguồn Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM. 2003; 3481051–1056. © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Sai sót trong sử dụng thuốc medication errors Một sai sót trong sử dụng thuốcđược hiểu là bất kỳ sai sót nào xảy ra trong suốt quá trình điều trị bằng thuốc. Sai sót trong sử dụng thuốc có thể được phân loại theo các giai đoạn quy trình mà sai sót xuất hiện. Sai sót trong kê đơn prescribing errors liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa ra quyết định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều và thời gian sử dụng liệu pháp, việc ghi chép các quyết định, việc ra quyết định điều trị hay kê đơn. Mặc dù việc kê đơn là trách nhiệm của bác sĩ hoặc các nhân viên y tế có chuyên môn cao khác, sai sót trong kê đơn có thể là hậu quả của một vấn đề thuộc hệ thống như chậm trễ cung cấp các thông tin liên quan đến tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân. Sai sót trong kê đơn bao gồm thất bại trong lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý, thuốc được chỉ định không hiệu quả, thất bại trong việc tính toán liều dùng chính xác, không lường trước được tương tác giữa thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, tình trạng bệnh trầm trọng hoặc tình trạng quá mẫn cảm với thuốc. Sai sót trong kê đơn cũng có thể xảy ra do đơn thuốc không rõ ràng, gây ra tình trạng khó hiểu hoặc hiểu sai. Chữ viết cẩu thả hoặc sử dụng quá nhiều từ viết tắt trong đơn là những nguyên nhân thường gặp gây ra sai sót trị liệu trong bước kê đơn. Sai sót trong kê đơn có thể do khoa dược, điều dưỡng hoặc một thành viên của đội ngũ điều trị phát hiện ra, từ đó đưa ra can thiệp để kịp thời ngăn chặn sự cố. Sai sót trong sao chép đơn thuốctranscription errors diễn ra trong môi trường bệnh viện khi thuốc được bác sĩ kê trong bệnh án của bệnh nhân không trùng khớp với hồ sơ sử dụng thuốc được dùng trong quản lý và lưu trữ việc sử dụng thuốc. Sai sót trong sao chép đơn thuốc xảy ra khi đơn thuốc viết tay của bác sĩ không được sao chép chính xác vào hệ thống lưu trữ của khoa dược. Quy trình sao chép thường bao gồm việc chuyển đơn thuốc cho khoa dược. Đơn thuốc có thể được chuyển đi bằng giấy tờ gửi trực tiếp hoặc hệ thống liên lạc điện tử hoặc điện thoại, fax, scan. Khi đến nơi, đơn thuốc sẽ được sao chép vào hệ thống thông tin của khoa dược và đồng bộ hoá với hồ sơ sử dụng thuốc của điều dưỡng. Sai sót trong sao chép đơn thuốc có thể tượng trưng cho thất bại trong cả việc kê đơn và sao chép đơn. Đơn thuốc không rõ ràng là sai sót trong kê đơn, còn thất bại trong việc nhận diện hoặc làm sáng tỏ một đơn thuốc mơ hồ là sai sót trong sao chép đơn. Nguy cơ xảy ra sai sót trong sao chép đơn thuốc càng tăng lên nếu đơn thuốc được truyền đạt bằng miệng hoặc qua điện thoại. Sai sót trong cấp phát dispensing errors bao gồm sai sót trong quá trình pha chế hoặc trộn lẫn thuốc, chuyển phát thuốc từ kho đến tay bệnh nhân, kiểm tra, dán nhẫn và những công việc giấy tờ khác. Quy trình cấp phát thường do nhân viên khoa dược thực hiện. Tại bệnh viện, sai sót trong cấp phát xảy ra khi nhân viên khoa dược cấp phát thuốc không đúng với chỉ định. Đối với bệnh nhân ngoại trú, sai sót trong cấp phát diễn ra nếu thuốc được cấp phát khác với đơn thuốc. Sai sót có thể là hậu quả của việc nhầm lẫn giữa các thuốc tên trùng nhau hoặc nhìn giống nhau thuốc nhìn giống nhau hay đọc giống nhau. Sai sót trong dùng thuốc administration errors liên quan đến việc đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân. Thuốc có thể do điều dưỡng, người chăm sóc hoặc tự bệnh nhân dùng. Việc dùng thuốc tuỳ thuộc vào chỉ định hoặc hướng dẫn, như dạng dùng, liều dùng, việc dùng thuốc chính xác phải đúng đường dùng và cách dùng. Sai sót trong dùng thuốc bao gồm bỏ liều, lặp liều, dùng thuốc sai thời điểm, dùng thuốc không được chỉ định, dùng thuốc không đúng số lượng, không đúng đường dùng. Dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch càng có nhiều nguy cơ nếu tốc độ truyền không hợp lý. Sai sót trong theo dõi monitoring errors liên quan đến việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị và khả năng nhận diện các hậu quả khó lường trước được. Việc theo dõi có thể do bệnh nhân hoặc nhân viên y tế thực hiện. Trong bất kỳ trường hợp nào đều phải lưu trữ và phản hồi lại với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hoá phác đồ. Sai sót trong theo dõi bao gồm không nhận ra được rằng hiệu quả không như mong đợi cũng như các tác dụng có hại do thuốc gây ra. Các mức độ sai sót trong sử dụng thuốc được liệt kê ở Bảng 3-2 Bảng Mức độ và trách nhiệm đối với sai sót trong sử dụng thuốc Quy trình Tần số Bác sĩ Khoa dược Điều dưỡng Kê đơn 56 +++ + +/- Sao chép 6 + +++ – Cấp phát 4 – +++ – Dùng thuốc 34 – – +++ Bates’ frequency data adapted fromLeape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;27435–43 Đánh giá sai sót trong sử dụng thuốc Rất khó có thể xác định một cách đích xác tính phổ biến cũng như ý nghĩa của sai sót trong sử dụng thuốc ME và biến cố có hại của thuốc ADE. Tùy theo biện pháp sử dụng để phát hiện và ghi nhận mà các phép đánh giá có sự biến thiên. Các nhân viên y tế được khuyến khích tự mình báo cáo các sai sót trong sử dụng thuốc dựa trên các mẫu báo cáo viết tay hoặc báo cáo sự cố. Quan sát trực tiếp việc dùng thuốc, so sánh với chỉ định của bác sĩ sẽ cho chúng ta những đánh giá chính xác và sâu sát hơn về tỷ lệ sai sót trong sử dụng thuốc. Phương pháp quan sát trực tiếp đôi lúc không thực tế vì cần nhiều nguồn lực và phụ thuộc vào nguồn quan sát viên đã qua đào tạo. Dù các phương thức báo cáo ADE khác nhau vẫn cho ra các xu hướng giống nhau. Các sai sót do nhân viên tự báo cáo chiếm tỷ lệ thấp. Việc xem xét bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên do các chuyên gia thực hiện để phát hiện ADE nhìn chung cho tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên các nguồn lực cần cho việc phân tích bệnh án đã giới hạn việc sử dụng phương pháp này một cách rộng rãi. Việc sử dụng các công cụ kích hoạt trigger tools để xem xét đầy đủ bệnh án nhằm đưa ra đánh giá toàn diện đã được chứng minh là hiệu quả và tiện dụng. Các sai sót trong sử dụng thuốc thường xảy ra nhiều nhất trong quá trình kê đơn và dùng thuốc. Tỷ lệ gặp sai sót trong kê đơn là 15 đến sai sót cho mỗi ca nhập viện. Sai sót trong kê đơn cũng được ghi nhận dưới dạng khái niệm số sai sót trên y lệnh, với tỷ lệ từ 0,5 đến 50 sai sót trên y lệnh trong bệnh viện. Sai sót trong dùng thuốc là sai sót phổ biến nhất, với tỷ lệ xảy ra là từ 3-11% các liều. Nếu xét đến số liều thuốc bệnh nhân sử dụng trung bình khi vào viện thì rõ ràng là hầu hết bệnh nhân nội trú đều có khả năng gặp phải ít nhất 1 sai sót trong suối quá trình họ nằm viện. May mắn là nhiều sai sót trong sử dụng thuốc không gây ra các hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh nhân. Các trường hợp ADE có thể ngăn ngừa được chiếm 1-2 vụ trong 100 ca nhập viện hoặc 3-6 vụ trên ngày nằm viện. Sai sót trong sử dụng thuốc chiếm khoảng 25-50% trên toàn bộ ADE xảy ra trong điều kiện nội trú, không tính các bệnh nhân tại các nhà an dưỡng. Sai sót trong kê đơn và trong dùng thuốc luôn là nguyên nhân thường gặp nhất của ADE có thể ngăn ngừa được, chiếm tổng cộng khoảng ¾ toàn bộ trường hợp. Thiếu thông tin, bao gốm thiếu kiến thức về thuốc và thông tin về bệnh nhân là những nguyên nhân hệ thống chính của sai sót trong sử dụng thuốc. Dịch SVD. Lê Thanh Chi – ĐH Y Dược Tp. HCM Hiệu đính Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế Nguồn Medical Quality Management Theory and Practice. American College of Medical Quality Gần đây, cuốn sách “Từ điển chính tả tiếng Việt” của PGS-TS Hà Quang Năng chủ biên - ThS Hà Thị Quế Hương; Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia Hà Nội – 2017, được tác giả Hoàng Tuấn Công chỉ ra nhiều lỗi nặng đến khó tin và nó đang là đề tài “nóng” nhận được sự quan tâm lớn từ dư luận trên các diễn đàn. Cuốn từ điển chi chít lỗi chính tả của NXB Đại học Quốc gia Hà Nội Ảnh Hoàng Tuấn Công/TP. Theo nhà nghiên cứu Hoàng Tuấn Công, dù được nhóm tác giả biên soạn khá công phu nhưng sách vẫn mắc nhiều sai sót, nhầm lẫn. Ví dụ nhầm lẫn S với X; X với S; không phân biệt được D hay GI; TR hay CH; N hay NG; IN hay INH, C hay Q, IU hay ƯU, R hay GI, R hay D... Cuốn từ điển còn có sự nhầm lẫn giữa cách viết đã từng tồn tại, với chuẩn chính tả hiện hành; giữa từ đồng nghĩa với từ có hai dạng chính tả... Cụ thể, rất nhiều lỗi trong cuốn Từ điển mà tác giả Hoàng Tuấn Công chỉ ra như “TÁNG táng gia bại sản”. Viết đúng là “TÁN gia”. Vì “TÁN” là từ gốc Hán, có nghĩa tiêu tan, mất mát. “TRƯỜNG xa trường”. Viết đúng là “SA trường”. “Sa trường” là từ Việt gốc Hán, trong đó “sa” nghĩa gốc là “cát”, “bãi cát ven sông”. “SA trường” là bãi cát bằng mà rộng, thường dùng để chỉ chiến trường. “XẨY xẩy chân; xẩy đàn tan nghé; xẩy nhà ra thất nghiệp”. Mục “XẨY” có ba từ ngữ đều sai cả. “XẨY” hay xảy là dùng trong “xảy ra” sự việc, khác với “SẨY” nghĩa là mất mát, rơi rụng, lỡ hụt, lìa tan… Ví dụ, “Sẩy vai xuống cánh tay”, “Sẩy miệng, buột lời”, “Sẩy cha còn chú, sẩy mẹ bú dì”, “Con cá sẩy là con cá to”… Theo đây, viết đúng phải là “SẨY chân”, “SẨY đàn tan nghé”, “SẨY nhà ra thất nghiệp”. “XẺ xẻ cơm nhường áo”. Viết đúng phải là “SẺ cơm nhường áo”. Vì “SẺ” đây chính là “sẻ” trong “san sẻ”, “chia sẻ”. “XỈ xỉ mắng; xỉ nhục”. Viết đúng phải là “SỈ mắng”, “SỈ nhục” vì “SỈ” là yếu tố gốc Hán, có nghĩa là làm cho nhục nhã…v..v. Khi có những thông tin trái chiều xoay quanh cuốn sách, chủ biên cuốn sách đã có những phản hồi. “Mục đích của tôi là chỉ cung cấp những từ ngữ ấy để mọi người đọc, hiểu và giúp cho những người biên soạn từ điển dựa vào đó để xây dựng bảng từ… rất nhiều trường hợp có nhiều cách viết khác nhau mà không có cách nào được coi là chuẩn tuyệt đối vì không ai đủ tư cách để đứng ra đánh giá cái này đúng hơn cái kia…” - PGS Hà Quang Năng bày tỏ ý kiến của mình. Tuân Tử nói “Người chê ta mà chê phải là thầy của ta, người khen ta mà khen phải là bạn ta, những kẻ vuốt ve nịnh bợ ta chính là kẻ thù của ta vậy”. Tục ngữ Việt Nam cũng có câu “Thiên hạ nhân, thiên hạ tài”... Vì thế, đáng lẽ những người biên soạn cuốn “Từ điển chính tả tiếng Việt” phải biết ơn những người đã vạch ra những sai sót của mình để sửa chữa và bổ sung cho lần tái bản và người đọc thấy được thiện chí của tác giả. Nói cách khác, khi những lỗi chính tả xuất hiện trong cuốn “Từ điển chính tả tiếng Việt” nói trên bị cho là sai nghiêm trọng, làm choáng váng giới ngôn ngữ và công luận. Thì những phản hồi, biện minh cho cuốn sách của tác giả với tư cách Chủ biên cũng được cho là không có tính cầu thị. Mở rộng vấn đề, cũng liên quan đến từ điển và cũng chính là Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội, vào tháng 2 vừa qua, lại cũng chính ông Hoàng Tuấn Công đã “vạch trần” cuốn “Từ điển thành ngữ tục ngữ Việt Nam” của nhóm tác giả Đặng Thúy Hằng, Dương Thị Dung, Nguyễn Thảo Nguyên vi phạm bản quyền sách của ông Hoàng Tuấn Công. Sau đó, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội đã phải ban hành quyết định thu hồi, tổ chức tiêu hủy cuốn sách đồ sộ gần trang được in đẹp. Liên quan đến sai sót của cuốn Từ điển do PGS Hà Quang Năng chủ biên, một lãnh đạo Hội Ngôn ngữ học Việt Nam nói “Có những lỗi có thể thể tất, coi nó là biến thể. Nhưng có những biến thể không thể cho là đúng được vì nó là lỗi rất đáng tiếc, lỗi nghiêm trọng. Đã là dân ngôn ngữ thì không thể để những lỗi sai như thế được”. Dù rằng, ngày 12/6 vừa qua, Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia Hà Nội đã gửi công văn tới đối tác để yêu cầu thu hồi cuốn “Từ điển chính tả tiếng Việt”. Thế nhưng, dư luận vẫn đặt ra câu hỏi Vấn đề trách nhiệm của Nhà xuất bản đến đâu? Bởi vì, Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia Hà Nội là Nhà xuất bản lớn, chuyên ngành mà để xảy ra sai sót nghiêm trọng trong công tác biên tập, kiểm duyệt, xuất bản. Tức là, bản thân Nhà xuất bản phải nghiêm túc kiểm điểm, làm rõ trách nhiệm, đúng- sai của các cá nhân liên quan, phối hợp với cơ quan chức năng để thu hồi triệt để, không để lọt cuốn nào có nội dung “lỗi” như vậy ra thị trường. “Nếu Nhà xuất bản đã chủ động ra quyết định thu hồi thì cục sẽ phối hợp cùng các sở và các thư viện thu hồi tránh để lại hậu quả cho xã hội. Chúng tôi không ngại để triển khai thu hồi trên diện rộng. Một cuốn sách không có lợi cho bạn đọc thì phải thu hồi, sửa chữa, đính chính. Thu hồi không có nghĩa là tiêu hủy mà để sửa chữa những nội dung sai sót… Bên cạnh đó, qua sự việc này, Nhà xuất bản cũng phải rà soát lại quy trình xuất bản đối với tất cả các loại sách, trong đó sách từ điển lại càng phải thận trọng hơn trong quá trình làm sách” - ông Nguyễn Nguyên, Cục trưởng Cục Xuất bản, in và phát hành Bộ Thông tin và truyền thông nói. Có thể nói, quyển sách được gọi là “Từ điển chính tả tiếng Việt” này không đáng được gọi là Từ điển, nếu nói không quá thì nó là thảm họa cho sự trong sáng của tiếng Việt. Đã gọi là Từ điển, trước hết phải chuẩn xác, là “khuôn vàng thước ngọc” để mọi người tham khảo sử dụng. Có lẽ, đây cũng là bài học để các Nhà xuất bản nói chung nhìn nhận lại trách nhiệm, quy trình xuất bản của mình, tránh để lọt ra thị trường những ấn phẩm có nhiều sai sót, lỗi cơ bản như trên. Đánh giá của bạn Mời các bạn tham gia vào group Diễn đàn Doanh nghiệp để thảo luận và cập nhật tin tức.

xảy ra sai sót